Эмбриональное переливание крови — внутриутробное переливание крови — интраперитонеальное переливание крови. Отделение фетальной хирургии

Эмбриональное переливание крови — внутриутробное переливание крови — интраперитонеальное переливание крови. Отделение фетальной хирургии

При обсуждении такой темы, как гемолитическая болезнь плода и новорожденного, в центре внимания стоит вопрос о пролонгировании беременности и улучшении показателей крови. На данный момент единственным методом коррекции тяжелой анемии является заменное переливание крови (ЗПК). Однако к моменту рождения уровень гемоглобина и билирубина может достигать критических значений, что значительно усложняет лечение и побуждает искать альтернативные методы. Одним из таких методов является внутриутробное переливание крови, о котором мы и поговорим в этой статье.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — состояние, обусловленное иммунологической несовместимостью крови плода и матери по эритроцитарным антигенам. Несоответствие приводит к выработке материнским организмом антител к эритроцитарным антигенам плода, которые проникают через плацентарный барьер и вызывают гемолиз его эритроцитов. Как известно, повышенное разрушение эритроцитов приводит к усилению билирубинового обмена и снижению гематокрита и уровня гемоглобина. В дальнейшем нарастает повреждение печени, снижается синтез альбуминов, что приводит к развитию отечного синдрома, а большое количество неконъюгированного билирубина оказывает повреждающее воздействие на ЦНС и почки, вызывая билирубиновую энцефалопатию и билирубиновый инфаркт почек соответственно.

Лечение ГБН начинается сразу после рождения, но к этому моменту организм накапливает достаточно билирубина, чтобы он начал оказывать токсическое действие на ткани и органы ребенка, в то время как уровень гемоглобина и гематокрит падают до критических цифр, что приводит к тяжелой анемии.

Для успешного проведения манипуляции ЗПК необходимо соблюдать ряд условий:

  1. Оптимальный срок беременности для проведения данного вмешательства — промежуток между 18 и 35 неделями гестации, так как до 18 недели пуповина еще слишком мала для безопасного проведения кордоцентеза, а после 35 недели риск, связанный с проведением кордоцентеза, выше, чем риск осложнений после преждевременных родов.
  2. По результатам кордоцентеза, показатели гемоглобина для проведения трансфузии должны быть на два стандартных отклонения ниже нормальных показателей для данного срока гестации.
  3. Пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК) в средней мозговой артерии плода (по результатам допплерографии) должна быть выше 1,50 МоМ (Multiples of the Median).

Таблица 1. Нормальные значения гемоглобина плода на сроке 18–34 недели.

Срок гестации, недели

Показатель гемоглобина г/л

Два стандартных отклонения от нормального гемоглобина, г/л

Таблица 2. Сравнение показателей ПССК в средней мозговой артерии плода и степени тяжести анемии.

Показатель ПССК, МоМ

Степень тяжести анемии

После выполнения всех диагностических мероприятий и подтверждения необходимости в ЗПК производится подбор донора с учетом всех требований к компонентам крови для внутриутробного переливания, согласно приказу 183н. Кровь для переливания 0(I), резус-D-отрицательная смешивается с материнской кровью, чтобы уменьшить риск сенсибилизации к новым антигенам эритроцитов. Единицы крови отмывают и плотно упаковывают до конечного гематокрита от 75 до 85 процентов, чтобы уменьшить объем, вводимый плоду.

Процедура кордоцентеза проводится под контролем УЗИ в условиях операционной, чтобы в случае кровотечения провести экстренное кесарево сечение. Потенциальные места доступа к плоду включают пупочную вену, брюшную полость, пупочную артерию и сердце, но наиболее оптимальное место пункции — пупочная вена в области ее выхода из плаценты, так как пуповина в этом месте достаточно хорошо фиксирована.

Объем переливания зависит от фактического и целевого гематокрита, а также размера плода. Целевой гематокрит у плода составляет 37 ± 4 % в 17 недель, повышаясь до 43 ± 7 % к концу срока гестации. Однако достижение целевого гематокрита при тяжелой анемии за одно переливание может привести к увеличению постнагрузки на сердце, поэтому целесообразно проводить несколько процедур переливания, прежде чем будет достигнут целевой уровень.

Читать еще:  Как приклеить накладные ресницы самой в домашних. Как пользоваться накладными ресницами. Что такое накладные ресницы

После завершения процедуры производится повторный забор крови для определения гематокрита и гемоглобина плода. На протяжении 24 часов производится контроль сердцебиения и УЗИ плода.

Возможные осложнения при внутриутробном переливании крови не отличаются от рисков при проведении стандартного кордоцентеза: кровотечение из пунктированной пупочной вены, брадикардия плода, амнионит, разрыв плодных оболочек, преждевременные роды. Однако стоит учитывать, что польза проводимой процедуры выше, чем риски осложнений.

Говоря о преимуществах, выживаемость после процедуры составляет около 80–90 %, в то время как перинатальная потеря — 1–3 %. Исход зависит от срока первого переливания и выраженности отечного синдрома, но, в целом, это достаточно хороший результат, по сравнению с высокой смертностью детей с тяжелой степенью анемии в результате ГБН.

Внутриартериальное переливание крови

Переливание крови в артерию также осуществляют с соблюдением всех правил переливания крови. Чаще всего оно используется для лечения терминальных состояний (предагональное, агональное, клиническая смерть), когда имеет место катастрофическое снижение артериального давления и необходимо добиться его повышения в короткий срок.

Для внутриартериального вливания крови используют лучевую, лок­тевую и другие артерии. Осуществить трансфузию крови в артерию воз­можно лишь в том случае, если кровь нагнетается под давлением. Поэтому к воздуховодной игле системы переливания подключают манометр с гру­шей для нагнетания воздуха. Артерия обнажается с соблюдением всех пра­вил асептики. Под мобилизованный участок артерии подводится лигатура, сосуд пунктируется в проксимальном направлении иглой, которую про­двигают на 2-3 см и фиксируют лигатурой. В системе создают давление равное 60-80 мм рт. ст., затем зажим на системе расслабляют и, постепен­но, в течение 10 секунд повышают давление во флаконе до 180 мм рт. ст.; в случаях клинической смерти давление доводят до 200-220 мм рт. ст. На­гнетание крови в артерию должно носить пульсовой характер, что легко регулируется зажимом, давая возможность стенке сосуда расслабляться и напрягаться. Это профилактирует спазм артерии. Внутриартериальное вливание необходимо производить дробно, по 250-300 мл. Оптимальный объем трансфузии не должен превышать двух литров. При повышении АД пациента до 80-90 мм рт. ст. переходят на внутривенное вливание. Иглу из артерии извлекают, место пункции обрабатывают антисептиком и прижи­мают тампоном до образования тромба. После массивных внутриартериальных гемотрансфузий необходимо назначать антикоагулянты.

При внутриартериальных трансфузиях возможны осложнения:

• длительный спазм артерии, в которую проводилось нагнетание крови;

• тромбоз артерии с нарушением кровообращения вплоть до развития ган­грены;

• повреждение проходящих нервных путей с развитием невритов, парезов или параличей;

• попадание воздуха в артерию с развитием воздушной эмболии или эм­болии сгустками крови.

Разновидностью внутриартериальных трансфузий является внутриаортальныеили внутрисердечные трансфузии. Внутриаортальные транс­фузии возможны при выполнении операций на органах грудной или брюшной полостей, когда доступна аорта. Хирург пунктирует аорту и при­соединяет систему для внутриартериального нагнетания крови. Ниже пункции аорта прижимается пальцем или тупфером. После введения 50­-100 мл крови улучшается кровообращение сердечной мышцы и головного мозга, нормализуется АД.

Внутрисердечные трансфузии применяются при экстренных ситуа­циях, когда трансфузионная терапия другими путями не осуществима или неэффективна. Проводится пункция полости левого желудочка, к игле присоединяется система для струйного переливания крови и, под давлени­ем 160-180 мм рт. ст., осуществляют трансфузию крови.

149.154.154.61 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

ВНУТРИУТРОБНОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ ПЛОДУ

студент, кафедра детских болезней, ОрГМУ,

ассистент кафедры, кафедра детских болезней, ОрГМУ,

Внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду – это современный, перспективный и наиболее эффективный метод лечения гемолитической болезни плода. Невзирая на значительные достижения перинатальной медицины, проблема гемолитической болезни плода остается нерешенной. В Российской Федерации гемолитическая болезнь плода диагностируется у 0,6% новорожденных, при этом не наблюдается тенденции к снижению частоты развития резус-изоиммунизации за последние годы [1,с.12].

Читать еще:  Какая температура должна быть в детской комнате. Какой должна быть температура в детской комнате

Несмотря на проведение специфической антенатальной и постнатальной профилактики гемолитической болезни плода у женщин с резус-отрицательной принадлежностью при отсутствии у них изоиммунизации в виде введения анти-Rh-иммуноглобулина [2,с.33-39], уровень гемолитической болезни плода остается на высоком уровне.

На сегодняшний день стандартом лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода является внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду под ультразвуковым контролем [4,с.6-9], которое обеспечивает эффективную коррекцию у плода анемического синдрома и позволяет пролонгировать беременность у аллоиммунизированных беременных.

Целью нашего исследования явилась оценка методики внутриутробного внутрисосудистого переливания крови плоду при развитии гемолитической болезни.

Материалы и методы исследования: клинический случай внутриутробного внутрисосудистого переливания крови плоду в Областном перинатальном центре г. Оренбурга в 2017году.

Полученные результаты. Клинический случай. Пациентка, 35 лет. III беременность 30 недель. Осложненный акушерский анамнез. Тазовое предлежание плода. Резус сенсибилизация с титром антител 1:300. УЗИ признаки гемолитической болезни плода.

Группа крови и резус фактор матери А (II) Rh (-) отрицательный, резус фактор плода Rh (+) положительный. УЗИ (15.02.2017) – скорость кровотока в средней мозговой артерии – 62см/с, УЗ-признаки кадиомегалии (сердце занимает более 1/3площади поперечного сечения грудной клетки, невыраженного гидроперикарда (2,8мм), преназального отека (ТПТ – 8,1мм). В брюшной полости плода над печенью небольшое количество свободной жидкости (толщина полоски жидкости 3,8мм). ОАК матери — Hb – 100г/л. Результаты УЗИ и высокий титр антител в крови матери явились показанием к внутриутробному внутрисосудистому переливанию крови плоду.

16.02.2017 в асептических условиях под УЗ-контролем иглой 22G проведена пункция «свободной» петли пуповины плода. Произведен диагностический забор 1 мл крови плода для лабораторного исследования. Проведена проба на фетальный гемоглобин (крови плода с NaOH) – розовое окрашивание – положительная.

Результат: Hb – 46г/л, Ht – 16,2%, эритроциты – 0,94 *10 12 /л, что свидетельствует о тяжелой степени анемии плода.

Исходя из полученных данных показано внутриутробное внутрисосудистое переливание отмытых эритроцитов O(I) Rh (-) крови плоду. Расчет необходимого количества донорских эритроцитов произведен по номограмме (Rodeck C.H.,Nicolaides K.H.) на основании фетоплацентарного ОЦК, величины Ht эритроцитов донора и Ht эритроцитов плода, и составил максимально возможный объем 75 мл.

С целью контроля нахождения иглы в вене пуповины и идентификации просвета сосуда по движению жидкости введено 0,8 мл физиологического раствора. С целью обездвижения плода введено 0,1 мг ардуана. Введено 73 мл донорской крови, после введения получены следующие результаты: Hb – 53 г/л, Ht – 16,3%, эритроциты – 1,74 *10 12 /л.

УЗ-контроль (20.02.17) Беременность прогрессирует, по фетометрии соответствует 31-32 неделям. Предполагаемая масса плода 1890 ± 270г, ЧСС 130 ударов в минуту, КФИ – 0,60,скорость в СМА – 56 см/с, признаков асцита и отека плода нет. УЗ-контроль через 4 часа – скорость в СМА – 84 см/с. ОАК матери — Hb – 94 г/л. Результаты УЗИ и высокий титр антител в крови матери, нарастание анемии явились показанием к повторному внутриутробному внутрисосудистому переливанию крови плоду.

21.02.2017 в асептических условиях под УЗ-контролем иглой 22G проведена пункция «свободной» петли пуповины плода. Произведен диагностический забор 1 мл крови плода для лабораторного исследования. Проведена проба на фетальный гемоглобин (крови плода с NaOH) – розовое окрашивание – положительная.

Результат: Hb – 71г/л, Ht – 22,3%, что свидетельствует о тяжелой степени анемии плода.

Читать еще:  Биоэнергия человека. Движение биоэнергии в организме человека. Рекомендации для самых распространенных случаев

Исходя из полученных данных показано внутриутробное внутрисосудистое переливание отмытых эритроцитов O(I) Rh (-) крови плоду. Расчет необходимого количества донорских эритроцитов произведен по номограмме (Rodeck C.H.,Nicolaides K.H.) на основании фетоплацентарного ОЦК, величины Ht эритроцитов донора и Ht эритроцитов плода, и составил максимально возможный объем 70 мл.

С целью контроля нахождения иглы в вене пуповины и идентификации просвета сосуда по движению жидкости введено 0,8 мл физиологического раствора. С целью обездвижения плода введено 0,1 мг ардуана. Введено 65 мл донорской крови. Результаты адекватно оценить не удается, кровь с околоплодными водами.

УЗ-контроль (22.02.17) Беременность прогрессирует, по фетометрии соответствует 31-32неделям. ЧСС — 136 ударов в минуту, КФИ – 0,60,V СМА – 71см/с, признаков асцита и отека плода нет.

Показания к оперативному родоразрешению – сохранение УЗ-признаков гемолитической болезни плода, V СМА – 71см/с.

25.02.17. Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения на 32 неделе. Извлечена живая недоношенная девочка без видимых отеков и пороков развития по Апгар7/7 баллов. Группа крови и резус фактор новорожденной O(I) Rh(+). ОАК: Hb – 127г/л, эритроциты – 4,72 * 10 12 /л, Ht – 39,9%.

Биохимический анализ крови из пуповины 25.02.17 (14:25): Общий билирубин 81,3ммоль/л, непрямой билирубин 76,60 ммоль/л, прямой билирубин 4,7ммоль/л. Биохимический анализ крови из пуповины (17:54) Общий билирубин 91,1 ммоль/л, непрямой билирубин 85,60ммоль/л, прямой билирубин – 5,5 ммоль/л. Биохимический анализ крови из пуповины (19:35) Общий билирубин 114,8 ммоль/л, непрямой билирубин 106,70 ммоль/л, прямой билирубин – 8,1 ммоль/л.

Прирост уровня общего билирубина за час в крови больше 10 ммоль/л и высокий уровень общего билирубина являются показанием для заменного переливания крови новорожденной [3, с. 5-6].

В данном клиническом случае внутриутробное внутрисосудистое переливание крови позволило скорректировать уровень гемоглобина к моменту рождения, как следствие и степень анемии, а так же пролонгировать беременность. Однако полностью остановить прогрессирование гемолитической болезни плода оказалось невозможным.

Внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду позволяет повысить уровень гематокрита и гемоглобина в крови до нормальных значений, что обеспечивает предотвращение развития или разрешение от уже развившего отека плода, что позволяет пролонгировать беременность до сроков близких к доношенному. Кроме того, переливание отмытых эритроцитов плоду способствует ослаблению иммунного ответа беременной вследствие снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов в циркуляции плода.

Рассмотренный метод лечения гемолитической болезни плода является эффективным, однако, опасным для жизни не только плода в виде брадикардии, транзиторного спазма артерий пуповины, гематом пуповины, но и матери – преждевременные роды, антенатальная гибель плода[5,с.48]. Именно поэтому выполнение внутриутробного внутрисосудистого переливания крови должно осуществляться медицинских центрах, обладающих необходимыми условиями для его реализации и подготовленными кадрами для осуществления внутриутробных вмешательств. В Российской Федерации внутриутробное внутрисосудистое переливание крови не является доступным способом лечения гемолитической болезни плода, в связи с ограничением материальной базы.

Список литературы:

  1. Конопляников А.Г. Новые технологии в диагностике и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного: автореф. дис. …д-ра мед. наук. – М.,2009.
  2. Кордоцентез: четырехлетний опыт применения в целях пренатальной диагностики и лечения заболеваний плода / Айламазян Э. К. [и др.] // Ультразвуковая диагностика акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1993. — N 3. — С. 33-39.
  3. Румянцев А.Г., Масчан А.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемолитической болезни новорожденных. -Москва. — 2014. – с. 5-6.
  4. Савельева Г.М., Адамян Л.В., Курцер М.А. Клинические рекомендации (протокол) «Резус — сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода». – М.-2017. – с. 6-9.
  5. Шелаева Е.В., Павлова Н.Г. Перинатальные исходы при лечении тяжелых форм изоиммунизации//Журнал акушерства и женских болезней. — 2010. – том LIX выпуск 5. – с.48.

Источники:

http://medach.pro/post/1923
http://studopedia.ru/7_8570_vnutriarterialnoe-perelivanie-krovi.html
http://sibac.info/studconf/science/xxxvii/94517

Ссылка на основную публикацию